La cola de todo lo que necesita una decisión humana, y la pantalla del caso donde se toma. En el menú: Auditoría, después Cola de auditoría.
Cuando las reglas no pueden resolver una línea solas, la derivan acá en vez de adivinar. La cola es todo el backlog con su antigüedad a la vista; un caso es la línea de un episodio, con todo lo que el auditor necesita para decidir al lado: la práctica y su arancel, el convenio, los diagnósticos y procedimientos codificados en el episodio, y lo que este afiliado y su grupo familiar ya consumieron.
Decidir un caso
- Abrí Auditoría, después Cola de auditoría. Solo vencidos deja únicamente lo que pasó su fecha de vencimiento.
- Abrí un caso. Su antigüedad y su vencimiento se muestran en días hábiles.
- Leé el motivo del ruteo: qué regla mandó esta línea acá.
- Decidí: Aceptar la autoriza; podés aprobar un importe parcial en lugar del total.
- Rechazar la deniega, con el motivo que va a viajar con el débito.
- Observar le pide al prestador lo que falta sin decidir todavía, y el caso espera a que se adjunte la documentación.
- Corregí los diagnósticos o los procedimientos del episodio desde el caso mismo cuando lo que está mal es la codificación.
Procedimientos pendientes de autorización
Un procedimiento codificado de alto costo, o que el convenio deriva, aparece en su propio listado esperando Autorizar o No autorizar, cada uno con su justificación. El episodio queda abierto hasta que todos tengan una respuesta: cerrarlo volvería facturable algo que nadie autorizó.
Qué vas a ver en la cola
- No hay casos pendientes de auditoría: no hay nada esperando bajo el filtro que estás mirando.
- La antigüedad de un caso se mide en días hábiles, contra el calendario de feriados provinciales y nacionales.
- A un caso al que se le agota el SLA se lo escala y se lo notifica. Nunca se decide automáticamente en nombre de nadie.
- Un prestador ve los casos de sus propios episodios; el personal de la obra social ve la cola entera.