Introducción

Este es el manual para quienes trabajan todos los días con el sistema: el mostrador que autoriza prestaciones a los afiliados, la auditoría que las revisa y la facturación que liquida lo que se cobra por ellas.

La obra social (CSS) cubre a sus afiliados; los prestadores los atienden. Entre unos y otros hay una pregunta que hay que contestar mientras el afiliado está parado en el mostrador: si esa persona tiene cobertura, si esa práctica le corresponde, cuánto tiene que pagar y quién lo autoriza. Contestar eso en el momento es para lo que existe este sistema. Todo lo demás que hace sale de esa respuesta: la revisión de lo que necesita una decisión humana, el registro de lo que se cobró y la liquidación de lo que factura el prestador.

Quiénes lo usan

• Operadores en el mostrador de un prestador: admiten al afiliado y obtienen la autorización.
• Administradores de prestador: manejan sus propias sucursales y operadores, y le presentan a la obra social lo que se les debe.
• Auditores de la obra social: deciden los casos que se enviaron a revisión.
• Codificadores: registran los diagnósticos y los procedimientos de un episodio, sobre todo en una internación.
• Personal de facturación y administración de la obra social: períodos, liquidaciones, débitos, reclamos, catálogos, cuentas y configuración.

Todos entran por el mismo lugar y ven sólo lo que su rol permite. Si una sección que este manual nombra no aparece en tu barra lateral, tu cuenta no tiene ese permiso: pedíselo a quien administre las cuentas en tu organización.

Cómo es una atención, de punta a punta

1. El afiliado llega y da su número de afiliado o su documento.
2. El operador lo busca y confirma que está presente, con el código que se le envía al afiliado o, cuando eso no es posible, por la vía de urgencia, que siempre queda marcada y se revisa después.
3. El operador carga los códigos de práctica de la atención.
4. El sistema contesta en el momento, código por código: autorizada, autorizada con un coseguro a cobrar, enviada a auditoría, o rechazada con un motivo.
5. El operador cobra el coseguro que calculó el sistema -ese importe no lo tipea nadie- y le entrega al afiliado la constancia.
6. Una vez que la práctica se realizó de verdad, el prestador la confirma, la agrupa con el resto del período y se la presenta a la obra social.
7. La obra social liquida la presentación: qué se paga, qué se debita y por qué, y qué todavía se puede refacturar o reclamar.

Cómo moverse

• La barra lateral lista todas las secciones que alcanza tu rol; la barra superior tiene el buscador, tus notificaciones y tu cuenta.
• Los listados se filtran, se paginan y se pueden exportar.
• El trabajo largo -una importación, una exportación, una corrida de liquidación- no se hace mientras esperás en la pantalla: se encola, muestra su avance y te avisa cuando termina.
• La interfaz se lee en el idioma en que está configurada la instalación, español por defecto, y todas las pantallas se manejan desde el teclado, que es lo que necesita un mostrador con cola.
• Cuando algo está lento o no está disponible, la pantalla lo dice. Nunca se muestra información vieja como si fuera actual.

Hay dos secciones que conviene conocer antes de necesitarlas. Palabras que vas a necesitar explica el vocabulario que usan las pantallas, en castellano llano. Cuando algo no funciona lista lo que una pantalla puede rechazar, qué significa y qué hacer al respecto.