El vocabulario que usan las pantallas, en castellano llano. Una idea cada una; las secciones que siguen se apoyan en todas.
La mayoría de estas palabras son las que la obra social usó siempre. Se mantienen tal como se dicen, porque cambiarles el nombre sólo significaría traducir dos veces: una acá y otra de vuelta en el mostrador.
Las personas
- Obra social: la institución que cubre a los afiliados y paga su atención. Acá, la CSS.
- Afiliado: la persona cubierta. Tiene un número de afiliado, y con ese número lo encuentran todas las pantallas.
- Titular y grupo familiar: el titular es la persona de la que cuelga la cobertura; su grupo familiar es la familia cubierta con él: pareja, hijos, padres a cargo. El número después de la barra, como en 1001/00, dice qué integrante del grupo es.
- Clase de afiliado: cómo llegó la persona a estar cubierta: obligatorio, adherente, voluntario, agregado. Cada clase trae su propio conjunto de beneficios.
- Prestador: quien brinda la atención y se la cobra a la obra social: un profesional, un laboratorio, una farmacia, una clínica.
- Operador: la persona del mostrador del prestador que admite afiliados y autoriza sus prácticas.
Tener cobertura
- Cobertura: si el afiliado está en orden a una fecha dada. Se contesta a una fecha, no sólo a hoy, y eso es lo que permite discutir una atención vieja.
- Plan: el conjunto de condiciones que sigue la cobertura del afiliado: qué está cubierto y qué parte de eso paga él.
- Irregularidad y suspensión: la cobertura que se cae porque no llegó lo que el empleador debe informar cada mes. La persona existe en el padrón y aun así hoy no tiene cobertura.
- Padrón: el registro de afiliados de la obra social. Se recibe, no se tipea.
- Carencia: el tiempo que tiene que pasar antes de que una persona recién incorporada pueda usar un beneficio.
- Tope: un límite: tantas veces una misma práctica por día, por mes o por año, por afiliado o por grupo familiar. Un tope agotado rechaza la siguiente.
- CUD: el certificado de discapacidad. Mientras está vigente cambia qué tiene cubierto el afiliado y cuánto paga, hasta no pagar nada.
Lo que se cobra
- Nomenclador: el catálogo de prácticas, con un código para cada una y una forma de valorizarla. Hay más de uno, y cada uno tiene ediciones con fechas.
- Práctica y su código: un ítem de ese catálogo: una consulta, un estudio, una cirugía. Lo que el mostrador tipea es el código.
- Arancel: cuánto vale la práctica según el convenio que corresponde.
- Convenio: el acuerdo entre la obra social y un prestador: qué prácticas, a qué aranceles, desde cuándo y hasta cuándo. Sin convenio vigente no hay autorizaciones nuevas.
- Coseguro: la parte que paga el afiliado en el mostrador. Se calcula, nunca se tipea, y hay reglas que lo bajan a cero.
Autorizar
- Autorización: la respuesta a si esta práctica se le puede dar a este afiliado ahora: sí, no, o lo tiene que mirar una persona.
- Episodio: todo lo que pasó en una atención. Una atención de mostrador es un episodio; una internación de once días también. La palabra orden es el caso ambulatorio de eso.
- Línea: una práctica dentro de un episodio. Los estados viven en la línea, no en el episodio entero, así que una puede estar esperando mientras las otras avanzan.
- Token de presencia: el código que se le envía al afiliado para que pueda probar que está realmente en el mostrador.
- Vía de urgencia: autorizar sin ese código, cuando la persona no lo puede dar. Siempre queda marcada, siempre se revisa después.
- Constancia: el documento imprimible con el que se va el afiliado: folio, códigos, coseguro y una referencia que cualquiera puede verificar. Se emite una sola vez y nunca se rehace.
- Folio: el número que identifica un episodio y su constancia. Es lo que se cita cuando se habla de una atención.
- Vencimiento: una autorización vale por una ventana de tiempo. Vencida y sin prestarse, no se puede facturar.
- Preautorización: una práctica que la obra social otorgó por adelantado y que el mostrador consume después.
Revisar
- Marcada para revisión: las reglas no pudieron resolver la línea solas, así que va a la cola de auditoría en vez de adivinarse. Al afiliado no se le rechaza nada: la respuesta todavía no es definitiva.
- Documentación complementaria: lo que pide el auditor cuando la pantalla no alcanza: un informe, un protocolo, una conformidad firmada.
- Débito: un ítem que la obra social no paga, con el código que dice por qué. El código además asienta si lo debitado puede refacturarse; discutir un débito se hace con un reclamo.
- Nota de crédito: el documento que revierte un débito para que el resto se pueda pagar.
- Reclamo: la forma formal en que un prestador discute un débito que considera equivocado.
El registro clínico
- Diagnóstico: lo que tuvo el paciente, escrito en la clasificación CIE-10. Uno de ellos es el principal.
- Procedimiento: lo que se le hizo, en su propio catálogo. Algunos están marcados como de alto costo y necesitan una autorización antes de poder facturarse.
- Lote de codificación: un conjunto de episodios que un codificador toma, codifica y cierra como una sola tarea.
- GRD: el grupo en el que cae un episodio una vez que se conocen sus diagnósticos y procedimientos: pacientes que cuestan más o menos lo mismo de tratar. Trae un peso relativo y una estadía esperada.
- Case-mix: qué tipo de pacientes se atendieron, medido con esos pesos. Es lo que permite comparar dos prestadores sin fingir que vieron a la misma gente.
Cómo cobra el prestador
- Período: la ventana de facturación, con el corte hasta el que un prestador tiene que presentar.
- Tarea: la presentación que un prestador le manda a la obra social por un período: lo que prestó y lo que cobra por eso.
- Liquidación: lo que la obra social hace con esa presentación: qué se paga, qué se debita y por qué.
- Orden de pago: el instrumento que manda a pagar parte de lo que una tarea adeuda. Una tarea tiene tantas como importes tenga para mandar a pagar: un crédito que llega después de que salió la primera lo manda a pagar una complementaria. La plata en sí se mueve fuera del sistema.
- Reintegro: plata que se le devuelve a un afiliado que pagó de su bolsillo algo cubierto.
Entre provincias
- Reciprocidad: obras sociales de distintas provincias que atienden a los afiliados de las otras y lo liquidan entre ellas después.
- Derivación: atención acordada de antemano en otro lado: uno de los nuestros tratado en otra provincia, o uno de ellos tratado acá.
- Cuenta interprovincial: la cuenta corriente entre dos instituciones por esa atención.