Todo lo que hace el sistema, en una página. Cada área nombrada acá tiene su propia sección en este manual, con para qué sirve y cómo se usa.
El sistema sigue a una prestación por todo su recorrido: autorizarla en el mostrador, revisarla cuando necesita una decisión humana, codificar lo que pasó, registrar lo que pagó el afiliado y liquidar lo que cobra el prestador por ella.
En el punto de atención
- Mostrador: buscá al afiliado, confirmá que está presente, cargá los códigos de práctica y obtené la respuesta en el momento, con el coseguro ya calculado. Acepta lectores de código de barras, se maneja desde el teclado y sigue funcionando sin conexión: autoriza en forma provisoria con las decisiones que el servidor dejó preparadas, y concilia apenas vuelve la red.
- Episodios: toda admisión es un episodio, sea una atención de mostrador o una internación que dura días, con su evolución diaria y su egreso. Un episodio lleva sus diagnósticos, sus procedimientos, sus prestaciones, sus documentos y su constancia. Cada línea tiene su propio estado, así que una práctica enviada a auditoría no frena al resto.
- Padrón: buscá un afiliado por número, documento o nombre, y mirá su identidad, su grupo familiar, su plan y si su cobertura está en orden, hoy o a la fecha de una atención que se está discutiendo.
- Preautorizaciones: órdenes que la obra social emite por adelantado para un afiliado. El mostrador las encuentra ya autorizadas y simplemente las usa.
- Cobros: el libro de coseguros, un asiento por cobro, por día y por sucursal. Un cobro tomado por error no se borra ni se edita: se anula con un asiento contrario y su motivo, así lo cobrado por una línea siempre es la suma de sus asientos.
- Verificación de constancias: cualquiera que tenga una constancia impresa puede verificarla sin iniciar sesión, por su folio o subiendo el archivo mismo.
Revisión, codificación y liquidación
- Auditoría médica: la cola de todo lo que espera una decisión, con filtros y con su antigüedad a la vista. Cada línea se acepta, se debita con un código de motivo, se rechaza, o queda en espera mientras se pide la documentación que falta.
- Codificación: los diagnósticos y los procedimientos de un episodio, trabajados en lotes asignados a un codificador. Mientras codificás, la clasificación dice lo que tiene que decir -un código que aplica a un solo sexo, un rango de edad, dos códigos que no pueden ir juntos- como una advertencia que nunca frena el trabajo.
- Documentos: el intercambio de documentación complementaria. El auditor pide lo que falta, el prestador lo adjunta, y las dos partes leen el mismo hilo; los archivos se revisan antes de aceptarlos.
- Facturación: períodos con su corte y sus plazos, la presentación que el prestador le manda a la obra social, la liquidación que vuelve, los débitos con su motivo, la nota de crédito y la orden de pago. Un débito se puede refacturar cuando lo admite, o discutir con un reclamo formal. El sistema registra el dinero y emite órdenes de pago; la plata en sí se mueve afuera.
Control y administración
- Reportes: encontrá una orden por cualquier combinación de afiliado, prestador, práctica, fecha o estado; tableros operativos de volumen de admisión, backlog de auditoría y facturación; y reportes de case-mix sobre episodios. El personal de la obra social ve a todos los prestadores lado a lado, y un prestador ve sólo sus propios números.
- Administración: las cuentas y el perfil que le da a cada una su rol y su alcance, los prestadores con sus sucursales y sus convenios, el nomenclador y los catálogos clínicos, las reglas de validación, y la configuración que ajusta la instalación, incluidos su nombre, su logo y su color.
Alrededor de la atención
- Discapacidad (CUD): el certificado que tiene un afiliado, y la cobertura que se desprende de él mientras está vigente.
- Reciprocidad y derivaciones: un afiliado de otra provincia atendido acá, un afiliado de ésta atendido en otro lado, y la cuenta entre las dos instituciones.
- Reintegros: devolverle a un afiliado lo que pagó de su bolsillo por algo cubierto; los valida la auditoría y los paga facturación.
- Antifraude: patrones que merecen una segunda mirada, detectados después de los hechos sobre lo que ya se facturó. Marca; nunca decide.
- Notificaciones: lo que te llega a la campana y a tus dispositivos, con las categorías que querés escuchar bajo tu propio control.
- Integraciones: webhooks que le avisan al software propio de un prestador cuando pasa algo, y aplicaciones habilitadas para que la gente entre con la identidad que ya tiene acá.
- Tu cuenta: tu contraseña, tu segundo factor y el perfil con el que estás trabajando. Un administrador de prestador además maneja sus sucursales, sus operadores y sus convenios.
Qué ves de todo esto depende de tu rol y, del lado del prestador, de tu sucursal. El sistema te muestra aquello con lo que tenés derecho a trabajar, y nada más.